Formularbefragung

Es besteht für Sie Möglichkeit an einer Patientenbefragung teilzunehmen. Es werden insgesamt sieben Fragen zum Thema "Angst vor dem Zahnarzt" gestellt. Bei der Umfrage müssen Sie keine persönlichen Angaben machen.

1) Anzahl der Zahnarztbesuche in den letzten 12 Monaten:   

2) Was war der Grund für Ihren letzten Zahnarztbesuch?



3) Gehen Sie zum Zahnarzt nur dann, wenn Sie Schmerzen haben, oder gehen Sie manchmal auch zur Kontrolle?
Ich gehe nur, wenn ich Schmerzen/Beschwerden habe.
Ich gehe auch manchmal zur Kontrolle.
Ich gehe regelmäßig zur Kontrolle.
Ich gehe nicht zum Zahnarzt.

4) Haben Sie einen Zahnarzt, den Sie als Ihren Zahnarzt bezeichnen würden?
Ich bin immer bei demselben Zahnarzt in Behandlung.
Ich habe keinen festen Zahnarzt, ich wechsele öfter den Zahnarzt.
Ich habe im Moment keinen Zahnarzt.
Ich war noch nie beim Zahnarzt.

5) Bitte geben Sie hier alle körperlichen Symptome Ihrer Angst an, die sie im Zusammenhang mit einer zahnärztlichen Behandlung erleben (z.B. Herzrasen, Schwindel, Kurzatmigkeit, Schwitzen, Zittern, Übelkeit, ...):



6) Sie haben nachher einen Termin beim Zahnarzt. Wie haben Sie sich zu Hause beim Gedanken, zum Zahnarzt gehen zu müssen, gefühlt?
wie immer
ein wenig unbehaglich
ein wenig unbehaglich
ängstlich
so ängstlich, daß ich Schweißausbrüche bekomme und mich regelrecht krank fühle

7) Stellen Sie sich vor, Sie sitzen beim Zahnarzt im Behandlungsstuhl. Wie fühlen Sie sich?
wie immer
ein wenig unbehaglich
angespannt
ängstlich
so ängstlich, daß ich Schweißausbrüche bekomme und mich regelrecht krank fühle

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Vielen Dank für Ihr Interesse!